組合員用 様式

「請求書」「届出用紙」はPDFにてダウンロードいただけます。右のアイコンをクリックしご覧ください。

(注) 所属所長の印が必要なものは、必ず所属所共済組合事務担当課を経由してください。

資格・徴収

書類 様式
組合員資格取得届書
組合員資格取得届書 1ページ
89.4KB
個人番号申告書(組合員資格取得用)
組合員資格取得届書 1ページ
103KB
継続長期組合員資格取得届書
継続長期組合員資格取得届書 1ページ
62.2KB
継続長期組合員資格喪失届書
継続長期組合員資格喪失届書 1ページ
59.5B
任意継続組合員資格取得申出書
任意継続組合員資格取得申出書 1ページ
67.1KB
任意継続組合員資格喪失申出書
任意継続組合員資格喪失申出書 1ページ
122KB
組合員証等記載事項変更申告書
組合員証等記載事項変更申告書 1ページ
77.8KB
組合員証等再交付申請書
組合員証等再交付申請書 1ページ
100KB
国民年金第3号被保険者資格取得・資格喪失等届
国民年金第3号被保険者資格取得等届 1ページ
192KB
国民年金第3号被保険者住所変更届
国民年金第3号被保険者住所変更届 1ページ
103KB
被扶養者申告書
被扶養者申告書 1ページ
92.5KB
家族調書
家族調書 1ページ
75.2KB
生計維持状況等申告書
生計維持状況等申告書 1ページ
81.9KB
雇用証明書
雇用証明書 1ページ
70.3KB
申出書
申出書 1ページ
67.9KB
退職証明書
退職証明書 1ページ
57.6KB
仕送り額報告書
退職証明書 1ページ
62.4KB
組合員証等紛失届
組合員証等紛失届 1ページ
134KB
掛金免除(変更)申出書(産前産後休業・育児休業)
育児休業掛金免除(変更)申出書 1ページ
72.3KB
標準報酬産前産後休業終了時改定申出書
育児休業掛金免除(変更)申出書 1ページ
110KB
標準報酬育児休業等終了時改定申出書
育児休業掛金免除(変更)申出書 1ページ
110KB
養育期間標準報酬月額特例 申出書 終了時届出書
育児休業掛金免除(変更)申出書 1ページ
176KB
育児部分休業掛金免除(変更)申出書(H27.9まで)
育児部分休業掛金免除(変更)申出書 1ページ
92.2KB

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短期給付事業

書類 様式
標準負担額減額及び自己負担限度額認定申請書
標準負担額減額及び自己負担限度額申請書 1ページ
103KB
入院時食事・生活療養費請求書
入院時食事・生活療養費請求書 1ページ
106KB
療養費・家族療養費・保険外併用療養費・高額療養費請求書(様式第3号)
療養費・家族療養費・保険外併用療養費・高額療養費請求書 1ページ
113KB
移送費・家族移送費請求書(様式第4号)
移送費・家族移送費請求書 1ページ
107KB
特定疾病療養受療証交付申請書
特定疾病療養受療証交付申請書 1ページ
102KB
出産費・家族出産費請求書(様式第6号)
出産費・家族出産費請求書 1ページ
97KB
出産費・家族出産費差額請求書
出産費・家族出産費請求書 1ページ
60KB
埋葬料・家族埋葬料請求書(様式第7号)
埋葬料・家族埋葬料請求書 1ページ
105KB
傷病手当金請求書(様式第8号)
傷病手当金請求書 2ページ
210KB
勤務を要しない日の報告書
勤務を要しない日の報告書 1ページ
58.6KB
報酬支給額証明書
勤務を要しない日の報告書 1ページ
61.5KB
傷病手当金申立書
傷病手当金申立書 1ページ
51.1KB
出産手当金請求書(様式第9号)
出産手当金請求書 2ページ
200KB
休業手当金請求書(様式第10号)
休業手当金請求書 2ページ
186KB
育児休業手当金・育児休業手当金変更請求書(様式第11号)
休業手当金請求書 1ページ
174KB
介護休業手当金・介護休業手当金変更請求書(様式第13号)
介護休業手当金・介護休業手当金変更請求書 2ページ
195KB
弔慰金・家族弔慰金請求書(様式第14号)
弔慰金・家族弔慰金請求書 1ページ
126KB
災害見舞金請求書(様式第15号)
災害見舞金・災害見舞金附加金請求書 1ページ
117KB
限度額適用認定申請書
限度額適用認定申請書 1ページ
86KB
短期給付金振込口座指定届書
給付金振込口座指定届出書 1ページ
12.0KB
組合員等の死亡に伴う給付金振込口座指定届書
組合員等の死亡に伴う給付金振込口座指定届書 1ページ
64.3KB
福祉医療費助成制度該当(不該当)報告書
福祉医療費助成制度該当(不該当)報告書 1ページ
89KB
高額介護合算療養費支給・自己負担額証明書交付 申請書(様式第18号)
両面印刷をしてください。
福祉医療費助成制度該当(不該当)報告書 2ページ
118KB

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長期給付事業

◆年金請求関係様式は、全国市町村職員共済組合連合会ホームページからDLしてください。

書類 様式
年金相談申出書
定例年金相談申出書 1ページ
19.0KB
年金加入期間等報告書
提出は表面のみ
年金加入期間等報告書 2ページ
121KB
退職届書
退職届書 1ページ
47.6KB
年金待機者等異動報告書
年金待機者等異動報告書 1ページ
207.0KB

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福祉事業

書類 様式
積立貯金一部払出請求書
積立貯金一部払出請求書 1ページ
121KB
積立貯金解約請求書
積立貯金解約請求書 1ページ
117KB
積立貯金申込書
積立貯金加入申込書 1ページ
76.5KB
印鑑・預金口座等変更届
印鑑・預金口座等変更届 1ページ
75.4KB
積立貯金申込書(任継組合員用)
積立貯金申込書(任継組合員用) 1ページ
50.9KB
積立貯金解約請求書代表請求者届書(9号)
積立貯金解約請求書代表請求者届書(9号) 1ページ
70.2KB
組合員の死亡に伴う積立貯金解約金振込口座指定届書(10号)
組合員の死亡に伴う積立貯金解約金振込口座指定届書(10号) 1ページ
86.5KB
普通・災害家財・高額医療・出産
特別(医療・結婚・葬祭・入学・修学)貸付申込書
普通貸付申込書 1ページ
89.3KB
住宅・在宅介護対応住宅・災害貸付申込書
この様式はA3サイズで印刷し使用してください。
住宅貸付申込書 1ページ
109KB
借入状況等申告書
借入状況等申告書 2ページ
112KB
借用証書
借用証書 1ページ
79.7KB
工事費見積書
工事費見積書 1ページ
48.5KB
住宅建築承諾書
住宅建築承諾書 1ページ
64.5KB
建物除去等承諾書
建物除去等承諾書 1ページ
66.9KB
住宅建築計画書
住宅建築計画書 1ページ
48.0KB
抵当権設定契約証書その1
この様式はA3サイズで印刷し使用してください。
抵当権設定契約証書その1 1ページ
90.3KB
抵当権設定契約証書その2
この様式はA3サイズで印刷し使用してください。
抵当権設定契約証書その2 1ページ
92.3KB
抵当権設定契約証書その3
この様式はA3サイズで印刷し使用してください。
抵当権設定契約証書その3 1ページ
92.4KB
抵当権設定契約証書その4
この様式はA3サイズで印刷し使用してください。
抵当権設定契約証書その4 1ページ
94.3KB
登記原因証明情報
登記原因証明情報 1ページ
58.6KB
委任状
委任状 1ページ
55.5KB
住宅建築に関する地主の承諾書
住宅建築に関する地主の承諾書 1ページ
56.5KB
抵当権設定誓約書
抵当権設定誓約書 1ページ
57.7KB
抵当権設定順位特例申請書
抵当権設定順位特例申請書 1ページ
49.6KB
工事等変更計画届書
工事等変更計画届書 1ページ
52.3KB
完了報告書
完了報告書 1ページ
77.1KB
償還猶予申出書
償還猶予申出書 1ページ
48.5KB
貸付償還金異動報告書
貸付償還金異動報告書 1ページ
139KB
元金弁済猶予申出書
元金弁済猶予申出書 1ページ
45.2KB
既存建物(宅地)処分書
既存建物(宅地)処分書 1ページ
50.2KB
住宅建築・建物除去等承諾書
住宅建築・建物除去等承諾書 1ページ
46.0KB
貸付金残高証明書交付申請書
貸付金残高証明書交付申請書 1ページ
42.7KB
部分休業者に係る減額後の給料月額算定書
貸付金残高証明書交付申請書 1ページ
52.0KB
貸付事故の有無に係る確認書
貸付金残高証明書交付申請書 1ページ
59.0KB
特定健康診査受診券 再交付申請書
特定健康診査受診券 再交付申請書 1ページ
40.0KB
特定保健指導利用券 再交付申請書
特定保健指導利用券 再交付申請書 1ページ
40.0KB

使い方ガイド

メニュー

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