組合員用 様式

「請求書」「届出用紙」はPDFにてダウンロードいただけます。右のアイコンをクリックしご覧ください。

(注) 所属所長の印が必要なものは、必ず所属所共済組合事務担当課を経由してください。

資格・徴収

書類 様式
組合員資格取得届書
組合員資格取得届書
組合員資格取得届書
個人番号申告書(組合員資格取得用)
組合員資格取得届書
個人番号申告書(組合員資格取得用)
継続長期組合員資格取得届書
継続長期組合員資格取得届書
継続長期組合員資格取得届書
継続長期組合員資格喪失届書
継続長期組合員資格喪失届書
継続長期組合員資格喪失届書
任意継続組合員資格取得申出書
任意継続組合員資格取得申出書
任意継続組合員資格取得申出書
任意継続組合員資格喪失申出書
任意継続組合員資格喪失申出書
任意継続組合員資格喪失申出書
組合員証等記載事項変更申告書
組合員証等記載事項変更申告書
組合員証等記載事項変更申告書
組合員証等再交付申請書
組合員証等再交付申請書
組合員証等再交付申請書
国民年金第3号被保険者関係届
国民年金第3号被保険者資格取得等届
国民年金第3号被保険者関係届
国民年金第3号被保険者住所変更届
国民年金第3号被保険者住所変更届
国民年金第3号被保険者住所変更届
被扶養者申告書
被扶養者申告書
被扶養者申告書
個人番号申告書(被扶養者認定用)
個人番号申告書(被扶養者認定用)
個人番号申告書(被扶養者認定用)
家族調書
家族調書
家族調書
生計維持状況等申告書
生計維持状況等申告書
生計維持状況等申告書
雇用証明書
雇用証明書
雇用証明書
申出書
申出書
申出書
退職証明書
退職証明書
退職証明書
仕送り額報告書
退職証明書
仕送り額報告書
組合員証等紛失届
組合員証等紛失届
組合員証等紛失届
掛金免除(変更)申出書(産前産後休業・育児休業)
掛金免除(変更)申出書(産前産後休業・育児休業)
掛金免除(変更)申出書(産前産後休業・育児休業)
標準報酬産前産後休業終了時改定申出書
標準報酬産前産後休業終了時改定申出書
標準報酬産前産後休業終了時改定申出書
標準報酬育児休業等終了時改定申出書
標準報酬育児休業等終了時改定申出書
標準報酬育児休業等終了時改定申出書
養育期間標準報酬月額特例 申出書 終了時届出書
養育期間標準報酬月額特例 申出書 終了時届出書
養育期間標準報酬月額特例 申出書 終了時届出書

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短期給付事業

書類 様式
標準負担額減額及び自己負担限度額認定申請書
標準負担額減額及び自己負担限度額申請書
標準負担額減額及び自己負担限度額認定申請書
入院時食事・生活療養費請求書
入院時食事・生活療養費請求書
入院時食事・生活療養費請求書
療養費・家族療養費・保険外併用療養費・高額療養費請求書(様式第3号)
療養費・家族療養費・保険外併用療養費・高額療養費請求書(様式第3号)
療養費・家族療養費・保険外併用療養費・高額療養費請求書(様式第3号)
移送費・家族移送費請求書(様式第4号)
移送費・家族移送費請求書(様式第4号)
移送費・家族移送費請求書(様式第4号)
特定疾病療養受療証交付申請書
特定疾病療養受療証交付申請書
特定疾病療養受療証交付申請書
出産費・家族出産費請求書(様式第6号)
出産費・家族出産費請求書(様式第6号)
出産費・家族出産費請求書(様式第6号)
出産費・家族出産費差額請求書
出産費・家族出産費請求書
出産費・家族出産費差額請求書
埋葬料・家族埋葬料請求書(様式第7号)
埋葬料・家族埋葬料請求書(様式第7号)
埋葬料・家族埋葬料請求書(様式第7号)
傷病手当金請求書(様式第8号)
傷病手当金請求書(様式第8号)
傷病手当金請求書(様式第8号)
勤務を要しない日の報告書
勤務を要しない日の報告書
勤務を要しない日の報告書
報酬支給額証明書
報酬支給額証明書
報酬支給額証明書
傷病手当金申立書
傷病手当金申立書
傷病手当金申立書
出産手当金請求書(様式第9号)
出産手当金請求書(様式第9号)
出産手当金請求書(様式第9号)
休業手当金請求書(様式第10号)
休業手当金請求書(様式第10号)
休業手当金請求書(様式第10号)
育児休業手当金・育児休業手当金変更請求書(様式第11号)
育児休業手当金・育児休業手当金変更請求書(様式第11号)
育児休業手当金・育児休業手当金変更請求書(様式第11号)
介護休業手当金・介護休業手当金変更請求書(様式第13号)
介護休業手当金・介護休業手当金変更請求書(様式第13号)
介護休業手当金・介護休業手当金変更請求書(様式第13号)
弔慰金・家族弔慰金請求書(様式第14号)
弔慰金・家族弔慰金請求書(様式第14号)
弔慰金・家族弔慰金請求書(様式第14号)
災害見舞金請求書(様式第15号)
災害見舞金請求書(様式第15号)
災害見舞金請求書(様式第15号)
限度額適用認定申請書
限度額適用認定申請書
限度額適用認定申請書
短期給付金振込口座指定届書
短期給付金振込口座指定届書
短期給付金振込口座指定届書
組合員等の死亡に伴う給付金振込口座指定届書
組合員等の死亡に伴う給付金振込口座指定届書
組合員等の死亡に伴う給付金振込口座指定届書
福祉医療費助成制度該当(不該当)報告書
福祉医療費助成制度該当(不該当)報告書
福祉医療費助成制度該当(不該当)報告書
高額介護合算療養費支給・自己負担額証明書交付 申請書(様式第18号)
両面印刷をしてください。
高額介護合算療養費支給・自己負担額証明書交付 申請書(様式第18号)
高額介護合算療養費支給・自己負担額証明書交付 申請書(様式第18号)

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長期給付事業

◆年金請求関係様式は、全国市町村職員共済組合連合会ホームページからDLしてください。

書類 様式
年金相談申出書
年金相談申出書
年金相談申出書
年金加入期間等報告書
提出は表面のみ
年金加入期間等報告書
年金加入期間等報告書
退職届書
退職届書
退職届書
年金待機者等異動報告書
年金待機者等異動報告書
年金待機者等異動報告書

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福祉事業

書類 様式
積立貯金一部払出請求書
積立貯金一部払出請求書
積立貯金一部払出請求書
積立貯金解約請求書
積立貯金解約請求書
積立貯金解約請求書
積立貯金申込書
積立貯金加入申込書
積立貯金申込書
印鑑・預金口座等変更届
印鑑・預金口座等変更届
印鑑・預金口座等変更届
積立貯金申込書(任継組合員用)
積立貯金申込書(任継組合員用)
積立貯金申込書(任継組合員用)
積立貯金解約請求書代表請求者届書(9号)
積立貯金解約請求書代表請求者届書(9号)
積立貯金解約請求書代表請求者届書(9号)
組合員の死亡に伴う積立貯金解約金振込口座指定届書(10号)
組合員の死亡に伴う積立貯金解約金振込口座指定届書(10号)
組合員の死亡に伴う積立貯金解約金振込口座指定届書(10号)
普通・災害家財・高額医療・出産
特別(医療・結婚・葬祭・入学・修学)貸付申込書
普通・災害家財・高額医療・出産特別(医療・結婚・葬祭・入学・修学)貸付申込書
普通・災害家財・高額医療・出産特別(医療・結婚・葬祭・入学・修学)貸付申込書
住宅・在宅介護対応住宅・災害貸付申込書
この様式はA3サイズで印刷し使用してください。
住宅・在宅介護対応住宅・災害貸付申込書
住宅・在宅介護対応住宅・災害貸付申込書
借入状況等申告書
借入状況等申告書
借入状況等申告書
借用証書
借用証書
借用証書
工事費見積書
工事費見積書
工事費見積書
住宅建築承諾書
住宅建築承諾書
住宅建築承諾書
建物除去等承諾書
建物除去等承諾書
建物除去等承諾書
住宅建築計画書
住宅建築計画書
住宅建築計画書
工事等変更計画届書
工事等変更計画届書
工事等変更計画届書
完了報告書
完了報告書
完了報告書
償還猶予申出書
償還猶予申出書
償還猶予申出書
元金弁済猶予申出書
元金弁済猶予申出書
元金弁済猶予申出書
既存建物(宅地)処分書
既存建物(宅地)処分書
既存建物(宅地)処分書
住宅建築・建物除去等承諾書
住宅建築・建物除去等承諾書
住宅建築・建物除去等承諾書
貸付金残高証明書交付申請書
貸付金残高証明書交付申請書
貸付金残高証明書交付申請書
部分休業者に係る減額後の給料月額算定書
部分休業者に係る減額後の給料月額算定書
部分休業者に係る減額後の給料月額算定書
貸付事故の有無に係る確認書
貸付事故の有無に係る確認書
貸付事故の有無に係る確認書
特定健康診査受診券 再交付申請書
特定健康診査受診券 再交付申請書
特定健康診査受診券 再交付申請書
特定保健指導利用券 再交付申請書
特定保健指導利用券 再交付申請書
特定保健指導利用券 再交付申請書

使い方ガイド

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